Seu Medicamento ou Tratamento de Alto Custo foi negado pelo Plano de Saúde? Saiba como proceder.

A garantia do direito à saúde é um pilar fundamental previsto na Constituição Federal de 1988, que assegura o acesso universal e igualitário à saúde, atribuindo ao Estado a responsabilidade de prover os meios necessários para garantir esse direito. O fornecimento de medicamentos de alto custo é um tema de extrema importância e relevância, que afeta diretamente a vida de muitas pessoas, especialmente aquelas diagnosticadas com doenças graves, crônicas ou raras, como as oncológicas.

É dever do Estado fornecer acesso ao tratamento?

No Brasil, a obrigatoriedade do Estado em fornecer medicamentos de alto custo está prevista na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e em outras leis e normas que regulam o Sistema Único de Saúde (SUS). O artigo 196 da Constituição Federal estabelece que a saúde é um direito fundamental de todos os cidadãos e que cabe ao Estado garantir esse direito por meio de políticas públicas adequadas. O Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 6º, inciso III, também reforça a proteção da vida, saúde e segurança contra riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos.

Diversas decisões judiciais têm garantido o direito à saúde e ao acesso aos medicamentos de alto custo. O Supremo Tribunal Federal (STF) já decidiu que é dever do Estado fornecer medicamentos de alto custo para o tratamento de doenças graves ou raras, respaldando a garantia do direito à saúde e à vida dos cidadãos.

Exemplo de medicamento de alto custo

Para ilustrar a questão, um tratamento com o medicamento Kadcyla 160mg (Trastuzumabe Entansina), indispensável para quem foi diagnosticado com câncer, portador de neoplasia maligna da mama (CID 10 C.50), custa no mercado em média R$ 10.575,00 por uma caixa com 1 frasco-ampola. O tratamento completo pode ultrapassar R$ 300.000,00, dependendo do esquema de administração. Esse valor é extremamente inviável para a maioria dos brasileiros, considerando que cerca de 90% ganham uma renda inferior a R$ 3.422,00 por mês, e 70% ganham até dois salários mínimos.

O Direito ao tratamento pelo Plano de Saúde

Os planos de saúde frequentemente alegam que determinados medicamentos não fazem parte do Rol da ANS ou são considerados experimentais. No entanto, muitos medicamentos de alto custo possuem cobertura obrigatória. Entre os medicamentos de alto custo com cobertura obrigatória pelos planos de saúde estão:

• Adalimumabe
• Bortezomibe
• Darolutamida
• Denosumabe
• Dienogeste
• Dupilumabe
• Enoxaparina
• Infliximabe
• Ipilimumabe
• Lenvatinibe
• Nintedanibe
• Nivolumabe
• Ocrelizumab
• Omalizumabe
• Palbociclibe
• Pazopanibe
• Regorafenibe
• Ribociclib
• Rituximabe
• Semaglutida
• Tocilizumabe
• Ustequinumabe
• Entre outros

A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos, de acordo com o Tema 106 do STJ:

1. Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;

2. Incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;

3. Existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.

Além disso, há tratamentos com cobertura obrigatória, como medicamentos para câncer, quimioterapia, radioterapia, homecare, entre outros.

Como proceder em caso de negativa?

Se você recebeu uma negativa do plano de saúde ou do SUS para o fornecimento de um medicamento de alto custo, saiba que existem meios legais para reverter essa situação. Caso o médico tenha prescrito o medicamento, a negativa do plano de saúde é considerada abusiva e ilegal. É possível obter uma liminar judicial para garantir o acesso rápido ao tratamento necessário. Uma liminar pode ser concedida em até 48 horas, dependendo da urgência do caso, e é um recurso valioso para garantir que você ou seu ente querido receba o tratamento adequado sem atrasos.

Como o Escritório Bergamaschi pode ajudar

A luta contra a negativa de medicamentos de alto custo é um desafio que exige um aliado forte e confiável. Bergamaschi Advogados é especializado em reverter negativas de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, para assegurar que você tenha acesso ao tratamento necessário, defendendo seus direitos e garantindo que a justiça prevaleça.  Atuamos de forma rápida e assertiva, com experiência comprovada em resolver casos urgentes. Nossos advogados possuem a expertise técnica necessária para lidar com esses casos. Você também pode ter direito a indenização por danos morais caso seu tratamento tenha sido negado.

Não deixe que a burocracia impeça você ou seu ente querido de receber os cuidados necessários.

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